Šalis *
Pranešimas teikiamas dėl *
Įmonės pavadinimas *
Įmonės kodas *
Kontaktinis asmuo *
Adresas *
Pašto kodas *
Miestas *
Telefonas
Mobilusis telefonas
El. pašto adresas *

  Remontininkas / Tiekėjas
Įmonės pavadinimas: *  
Adresas:  Pašto kodas:  Vieta: 
Kontaktai:  Telefonas:  El. pašto adresas: 
Iš viso remontui be mokesčių: 

  Adresas, kuriuo išsiųsti sąskaitą už besąlyginę
išskaitą (jeigu jis skiriasi nuo nurodyto aukščiau)
 
Pavadinimas *  
Kontaktai
Adresas *  
Pašto kodas *  
Miestas *  

Sutarties numeris *  
Bylos numeris  
Gamintojas *  
Modelis *  
IMEI / Serijos numeris *  
Įvykio data *(Datos formatas YYYY-MM-DD)  
Įvykio aprašymas *  
Kartu su pranešimu turi būti pateikiama:
Praradimo, vagystės ir gaisro atveju:Policijos pažyma (galima gauti pasinaudojus elektronine prieiga prie policijos sistemos)
Prisegti dokumentą 1:
Prisegti dokumentą 2:

Aš patvirtinu, kad pirmiau pateikta informacija yra teisinga
Vieta: *   Data: *   Reporteris: *