Skade Land *
Omhandler meddelelse *
Firmaets navn *
CVR Nummer *
Kontakt person *
Adresse *
Postnummer *
By *
Tlf.
Mobil
E-mail *

  Reparatør / Leverandør
Firmaets navn: *  
Adresse:  Postnummer:  By: 
Kontaktperson:  Telefon:  E-mail: 
Samlede udgifter til reparationer eksklusive moms 

  Faktureringsadresse vedr. selvrisiko (hvis anderledes end ovennævnte adresse) 
Navn *  
Kontakt / Cost Centre
Faktura adresse *  
Postnummer *  
By *  

Aftale nummer *  
Referencenummer hos reparatør  
Brand / Mærke *  
Model *  
IMEI / Seriel *  
Skade Dato *(Datoformat DD-MM-ÅÅÅÅ)  
Hændelsesforløb *  
At påstå formular bør ledsages
I tilfælde af tab, tyveri eller brand skal skadeanmeldelsen vedhæftes følgende: Politi rapport ( kan gøres via politiets hjemmeside http: //www.politi.dk /
Vedhæft fil 1:
Vedhæft fil 2:

Jeg bekræfter, at ovenstående oplysninger er korrekte
By: *   Dato: *   Reporter: *