Skadeland *
Anmälan avser *  
Företagsnamn *
Organisationsnummer *
Kontaktperson *
Adress *  
Postnummer *  
Ort *  
Tel.
Mobil
Email *  

  Reparatör / Leverantör
Företagsnamn: *    
Adress:  Postnummer:  Ort: 
Kontaktperson:  Telefon:  Email: 
Totalkostnad för reparation exklusive moms: 

  Fakturaadress för självrisk (om annan än ovan) 
Namn *    
Kontaktperson/Kostnadsställe
Fakturaadress *    
Postnummer *    
Ort *    

Avtalsnummer *  
Ärendenummer serviceverkstad  
Fabrikat / Märke *  
Modell *   
IMEI / Serienummer *   
Skadedatum *(Datumformat YYYY-MM-DD)  
Händelseförlopp *  
Till skadeanmälan ska följande bifogas
Förlust, stöld och brand:Polisanmälan (görs lättast via polisens hemsida http: //www.polisen.se/
Bifoga fil 1:
Bifoga fil 2:

Härmed intygas att ovanstående inlämnade uppgifter är riktiga
Ort: *   Datum: *   Anmälare: *    


Retype the CAPTCHA code from the image
Change the CAPTCHA codeSpeak the CAPTCHA code
 

Ange koden i figuren ovan för att bekräfta skadeanmälan