Skadeland *
Anmälan avser *
Företagsnamn *
Organisationsnummer *
Kontaktperson *
Adress *
Postnummer *
Ort *
Tel.
Mobil
Email *

  Reparatör / Leverantör
Företagsnamn: *  
Adress:  Postnummer:  Ort: 
Kontaktperson:  Telefon:  Email: 
Totalkostnad för reparation exklusive moms: 

  Fakturaadress för självrisk (om annan än ovan) 
Namn *  
Kontaktperson/Kostnadsställe
Fakturaadress *  
Postnummer *  
Ort *  

Avtalsnummer *  
Ärendenummer serviceverkstad  
Fabrikat / Märke *  
Modell *  
IMEI / Serienummer *  
Skadedatum *(Datumformat YYYY-MM-DD)  
Händelseförlopp *  
Till skadeanmälan ska följande bifogas
Förlust, stöld och brand:Polisanmälan (görs lättast via polisens hemsida http: //www.polisen.se/
Bifoga fil 1:
Bifoga fil 2:

Härmed intygas att ovanstående inlämnade uppgifter är riktiga
Ort: *   Datum: *   Anmälare: *